Formulaire envoi vers un médecin spécialiste mode d'emploi...

Quand le Généraliste envoie chez le Spécialiste…
Le (long) silence entourant la question de l’échelonnement a été rompu peu avant la Nouvelle Année par…la publication en catimini d’un AR du 26/11/2006 (Moniteur du 15/12/2006) instaurant un ticket modérateur réduit en cas d’envoi du patient par le Généraliste chez un Spécialiste.
Le système :
Dès le 1/02/2007, un patient paiera 5€ de ticket modérateur de moins (2€ pour le bénéficiaire d’un régime préférentiel) s’il va consulter un spécialiste sur envoi par le Généraliste qui tient son DMG.
Les conditions :
La réduction du ticket modérateur vaut pour 17 spécialités (vous en trouverez la liste dans le modèle), mais seulement une seule fois par an (la première) et par spécialité.
Attention !!! Pas en cas d’application d’un régime du tiers payant.
Un formulaire :
Pour que les patients bénéficient de cette réduction du ticket modérateur, le Médecin référant doit compléter un formulaire spécifique. Le patient doit le remettre à sa mutuelle avec l’attestation relative à la consultation du Spécialiste.

...Envoi vers un Médecin Spécialiste

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Le soussigné,
Dr .......................................................................................................................................................( nom et prénom)
Déclare qu'il envoie
...........................................................................................................................................(nom et prénom du patient)
vers un médecin spécialiste en*:

O Gynécologie et obstétrique ..........................................O Gastro-entérologie
O Ophtalmologie.................................................................O Pédiatrie
O Oto-rhino-laryngologie .................................................O Cardiologie
O Urologie ....................................................................... .. O Neuropsychiatrie
O Stomatologie .................................................................. O Neurologie
O Dermato-vénérologie .....................................................O Psychiatrie
O Médecine interne ...........................................................O Rhumatologie
O Gériatrie ........................................................................ --O Pneumologie
O Endocrinologie
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..........................Cachet Médecin..........................|.....................Date et signature du médecin................
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*Ne cochez qu'une spécialité, s.v.p. : pour un autre envoi, utilisez un nouveau document d'envoi.
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